BIODATA CALON MAHASISWA UNJA 2014 UMB(PT)

BIODATA CALON MAHASISWA

1.     NAMA                                                         : ______________________________________________________

2.     NOMOR PESERTA                                      : ______________________________________________________

3.     FAKULTAS/PROGRAM STUDI                     : ______________________________________________________

4.     JENIS KELAMIN                                          : ______________________________________________________

5.     TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR                   : ______________________________________________________

6.     AGAMA                                                      : ______________________________________________________

7.     KEWARGANEGARAAN                               : ______________________________________________________

8.     GOLONGAN DARAH                                   : ______________________________________________________

9.     ALAMAT                                                     : ______________________________________________________

  _______________________ Tlp. : __________________________

10.  JUMLAH SAUDARA KANDUNG                   :

Ø  KAKAK                                                 : ______________________________________________________

Ø  ADIK                                                    : ______________________________________________________

11.  KEGEMARAN / HOBBY                               : ______________________________________________________

12.  ASAL SMTA

Ø  NAMA SEKOLAH                                  : ______________________________________________________

Ø  ALAMAT SEKOLAH                               : ______________________________________________________

Ø  STTB TAHUN                                        : ______________________________________________________

Ø  NOMOR DAN TANGGAL STTB               : ______________________________________________________

Ø  SURAT TANDA KELULUSAN TAHUN     : ______________________________________________________

Ø  NOMOR DAN TANGGAL STK / SKHU    : ______________________________________________________

Ø  JUMLAH NILAI STK / SKHU                   : ______________________________________________________

13.  ORANG TUA                                              

Ø  NAMA AYAH                                         : ______________________________________________________

Ø  PENDIDIKAN TERAKHIR                       : ______________________________________________________

Ø  PEKERJAAN                                        : ______________________________________________________

Ø  ALAMAT                                               : ______________________________________________________

  _______________________ Tlp. : __________________________

Ø  NAMA IBU                                            : ______________________________________________________

Ø  PENDIDIKAN TERAKHIR                       : ______________________________________________________

Ø  PEKERJAAN                                        : ______________________________________________________

Ø  ALAMAT                                               : ______________________________________________________

  _______________________ Tlp. : __________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikeluarkan walaupun sudah diterima sebagai mahasiswa dan bersedia ditindak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

                                                                                                            Calon Mahasiswa

	Tempel pas foto 3X4

 

                                                                                                            _____________________

Catatan :

-          Lapirkan Ijazah terakhir yang dilegalisisr satu (satu) lembar

-          Pas foto pakai  2x3 = 3 lembar

-          Data ini diisi dengan benar dan ditulis dengan huruf cetak dan memakai ball point hitam