PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI UNJA UMB(PT)
PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI
|
I.
|
NAMA AYAH/WALI
|
:
|
 |
|||||||||||||
|
|
PENDIDIKAN TERAKHIR
|
:
|
 |
|||||||||||||
|
|
PEKERJAAN
|
:
|
|
|||||||||||||
|
|
a.
PNS : DOSEN/BUKAN
DOSEN
|
:
|
 Gol PENGHASILAN
PERBULAN |
:
|
 |
|||||||||||
|
|
b.
BUMN/BUMD
|
:
|
 PENGHASILAN PERBULAN |
:
|
 |
|||||||||||
|
|
c.
PETANI
|
:
|
|
|
SAWIT
|
|
KARET
|
|
PALAWIJA
|
|
LAIN-LAIN
|
|||||
|
|
|
|
|
LUAS : HEKTAR PENGHASILAN PERBULAN
|
:
|
 |
||||||||||
|
|
d.
WIRASWASTA
|
:
|
|
|
INDUSTRI KECIL
|
|
INDUSTRI
MENENGAH
|
|
INDUSTRI BESAR
|
|
LAIN-LAIN
|
|||||
|
|
|
|
|
PENGHASILAN PERBULAN
|
:
|
  |
||||||||||
|
|
e.
BURUH
|
:
|
PENGHASILAN PERBULAN
|
:
|
|
|||||||||||
|
|
f.
LAIN-LAIN
|
:
|
PENGHASILAN PERBULAN
|
:
|
|
|||||||||||
|
|
ALAMAT AYAH/WALI
|
:
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
II.
|
NAMA IBU/WALI
|
:
|
  |
|||||||||||||
|
|
PENDIDIKAN TERAKHIR
|
:
|
 |
|||||||||||||
|
|
PEKERJAAN
|
:
|
|
|||||||||||||
|
|
a.
PNS : DOSEN/BUKAN
DOSEN
|
:
|
 Gol PENGHASILAN
PERBULAN |
:
|
|
|||||||||||
|
|
b.
BUMN/BUMD
|
:
|
 PENGHASILAN PERBULAN |
:
|
 |
|||||||||||
|
|
a.
PETANI
|
:
|
|
|
SAWIT
|
|
KARET
|
|
PALAWIJA
|
|
LAIN-LAIN
|
|||||
|
|
|
|
LUAS : HEKTAR PENGHASILAN PERBULAN
|
:
|
 |
|||||||||||
|
|
b.
WIRASWASTA
|
:
|
|
|
INDUSTRI KECIL
|
|
INDUSTRI
MENENGAH
|
|
INDUSTRI BESAR
|
|
LAIN-LAIN
|
|||||
|
|
|
|
PENGHASILAN PERBULAN
|
:
|
|
|||||||||||
|
|
c.
BURUH
|
:
|
PENGHASILAN PERBULAN
|
:
|
|
|||||||||||
|
|
d.
LAIN-LAIN
|
:
|
PENGHASILAN PERBULAN
|
:
|
|
|||||||||||
|
|
ALAMAT IBU/WALI
|
:
|
|
|||||||||||||
Demikian
pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
Mengetahui :
|
Orang
Tua / Wali,
 |
|
Comments
Post a Comment